微信答疑、远程送药…… 疫情期间三林全科微团队慢病管理不间断

“大家要定期自我检测血糖，坚持运动，注意饮食。”近日，三林社区卫生服务中心全科医生徐红在糖尿病微信群里提醒签约居民。疫情期间，社区随访虽然暂停了，但三林的全科“微团队+微信群”机制在慢病管理上发挥了大作用。

“糖尿病人在饮食上需要注意这些内容……”陈水根现在习惯了打开微信群，听听糖尿病相关的音频讲座。陈水根今年70多岁，有8年糖尿病病史，“没想到，疫情让老年人变成了‘手机高手’。”

徐红介绍，陈水根前几年刚签约家庭医生时，情况并不太好：空腹血糖指标一直在8、9徘徊。据介绍，陈水根早上总是吃冷水泡饭，平时运动也比较少。在全科微团队的帮助下，老陈开始注意饮食控制，加强日常锻炼，如今空腹血糖一直控制在7以下。疫情期间，全科微团队经常通过电话、微信的方式，督促陈水根定期自查血糖、多多运动。“挺好的，最近我血糖控制的不错。”陈水根说，“我有不懂的问题，就直接在微信里提出来，也可以直接问徐医生，医生看到后会马上回答我。”

从2017年起，三林社区卫生服务中心在全科团队下又细分了“全科微团队”，每个微团队由一名全科医生、一名护士及一名公卫医生组成，慢病管理更为专业、更有针对性。徐红管理的全科团队下有5个微团队。“我们签约的居民中，老年人比例较多，其中很多都是高血压、糖尿病患者。”

微团队对签约居民的健康状况进行持续跟踪与评估。“我们每年最少随访四次，了解居民的健康状况，血压、服药情况，平时的运动、体重、饮食等。此外，我们还做好健康宣教，督促居民定期体检。”

“疫情期间，除了微信答疑、在线讲座外，依然做好该做的服务。”徐红介绍，虽然一部分医生被抽调支援发热门诊，但是像上门更换导尿管这样的医疗服务，微团队间通过协调排班等形式，尽量满足居民的需求。疫情期间，瞿红国医生的签约病人在外地侍奉年迈的父母，回不了上海，然而她的降压药已经吃完，她焦急地向瞿医生求助。“你把卡寄回来，我们帮你买。”最后，病人将医保卡寄回上海，远程购药，医生给她配好三个月的药量后再通过快递寄给病人。