泌尿外科有创检查之腹腔镜检查：更多的是用于手术治疗的情况

泌尿外科诊断学

泌尿外科疾病包括泌尿、男性生殖系统各组织器官的疾病，通过完整的病史采集和体格检查、必要的实验室检查、影像学检查、内镜检查等来明确有无泌尿生殖系统疾病、疾病性质、部位和范围、疾病发生发展以及与其他系统及全身的关系、疾病预后等。

第2节、常规检查

包括体格检查和泌尿外科器械检查，是泌尿外科疾病诊断最基本的检查方法。

二、泌尿外科器械检查和操作方法

腔镜和导管操作对泌尿系统疾病进行诊断的同时还可进行治疗。

（八）腹腔镜检查

腹腔镜手术途径有经腹腔、经腹膜后及手助腹腔镜。

腹腔镜缝合操作最好术者双手进行；右手拿夹好针线的持针，左手钳夹组织边缘，协助缝合和拔针；缝合后根据需要在腔内或腔外打滑结或外科结，也可根据需要做间断或连续缝合。

扶镜器包括固定卡、机械臂和固定支架，采用了能完成空间三维运动和旋转运动，且当空间任意运动完成后又能保持运动终止时的空间位置的任何结构的机械，当腹腔镜固定在与机械臂相连的固定卡上时，可按术者意愿任意调节视野，减少扶镜医生，节约成本，降低劳动强度，缩短手术时间。

缝合技术的用具有针持、缝针和缝线。现用针持咬合面与开放所用相似，且两叶变长，夹针更牢固。缝合针以前是直的，便于从套管内置入，现改为前端稍弯、针体直、似滑雪板的缝针，放入和使用均方便。缝线一般固定在尾部，为尼龙线，不易滑脱，有一定弹性，质地结实耐受牵拉，打结较丝线方便。

经腹腔途径可进行所有的腹腔镜手术，其优点有：解剖标志清楚，手术空间大，视野清晰，必要时可同时处理双侧病变。缺点是所需通道较多，需4-5个，且存在易损伤腹内脏器、污染腹腔、引起肠麻痹，甚至肿瘤种植风险。腹腔有手术史、粘连、外伤史时不易操作。

后腹腔间隙多系疏松组织，无重要血管神经。1992年Gaur率先利用类似血压泵和袖带样结构的腹膜后气囊分离器先扩张后腹膜间隙，形成人工后腹膜腔，再建立气腹腔。有报道，利用侧卧位借助重力使腹腔内脏器移位对侧，可直接应用镜体直视下建立腹膜后间隙（IUPU法）。

经后腹腔与经腹腔途径比较，前者对腹腔脏器干扰小，减少内脏损伤的可能；易于鉴别肾动脉，以及处理肾背侧病变，不受或少受腹腔内既往手术、创伤、干扰等病史影响；CO2吸收量少，可防止细菌、尿液对腹腔内的影响，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会；并发症少，恢复快。

腹腔镜手术的特有并发症：①与气腹相关并发症：如高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等；②腹腔穿刺相关并发症：如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也归类于此并发症。

气胸是指气体进入胸膜腔，纵膈气肿是指气体进入纵膈胸膜内结缔组织间隙之间。两者积气逐渐增大，压迫正常肺组织，影响通气和换气功能，表现为呼吸困难、呼吸衰竭等一系列临床症状，气道阻力增加，潮气量减少，血氧饱和度、氧分压下降，二氧化碳分压升高。

气体栓塞是管内液体混有气泡，流动受阻当气泡数量过多，可能造成管道堵塞，无法流动的现象。典型的症状是早期的神志丧失，伴或不伴抽搐或其他中枢神经系统症状。单独的或伴有气体栓塞的过度肺膨胀可产生纵膈和皮下气肿。咯血或血性泡沫痰提示肺损害。多数患者起病急，突发烦躁不安、极度恐惧、呼吸困难、头颈部发绀（严重者全身发绀）、剧烈的胸、背部疼痛，心前区压抑感，并迅速进入严重休克。体查有脉搏细速、血压下降，甚至难以测出；瞳孔散大、心律失常，于心前区可闻及从滴答声至典型的收缩期粗糙水轮样杂音；有时在颈静脉可感到血管内气泡在手指下移动。

高碳酸血症的血气分析为PaCO2＞50mmHg且pH＜7.30。预防措施有：①术前评估全麻及气腹对患者心肺功能的影响；②术中行血氧饱和度及血气分析监测，以随时了解有无低氧血症及高碳酸血症；③腹腔镜手术时间过长，CO2大量进入血液引起高碳酸血症，因此，尽量缩短手术时间是预防高碳酸血症和低氧血症的关键。④心脏病及严重贫血并不会导致高碳酸血症。

造成皮下气肿的原因有：①气腹针误入皮下组织，CO2直接注入皮下所致；②切口过大，与套管之间接触不严密，CO2通过连接处缝隙进入皮下；③腹压过高才易引起皮下气肿；④术中套管反复脱出或腹膜破损，CO2溢出、进入皮下。

手术内脏损伤可分为两类：①空腔脏器损伤：包括肝外胆管、小肠、结肠、胃、输尿管和膀胱等；②实质性脏器损伤：包括肝、脾、膈肌、肾、子宫等。

切口感染常见原因有：①腹腔伴有严重感染，如消化道穿孔、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性阑尾炎，污染切口所致；或感染的体液如尿液或组织标本接触切口所致；②术中出血多，切口血肿将引起继发感染；③切口缝合或换药过程局部消毒不彻底，造成局部细菌残留引起感染；④机体抵抗力较差，术后未加强抗感染治疗；⑤术中消毒不彻底，如脐部等易积存污垢的地方；⑥穿刺操作不合格造成穿刺点感染。

（划线部分有需要的同志要重点掌握，临床很实用，泌尿外科中高级职称考试也爱考！）

参考资料：1.《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。

2.《EuropeanAssociationofUrologyGuidelines》2023Edition.

3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。

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